山东火车相撞事故调查：改革动荡下的济南铁路局 (2)

　　谁导致了“致命超速”

　　司机超速被认为是酿成惨剧的最直接原因。但事实并非如此简单。

　　据了解，事发路段位于济南铁路局管内，5034次旅客列车也属于济南局，而被认为“肇事”的T195次旅客列车则属于北京铁路局，车上的司机来自于隶属北京局的北京机务段。

　　事故发生后，铁道部以电报形式向全路通报了事故经过和具体原因，这也是铁路部门提供给媒体的官方解释，并为国务院事故调查组所认可。

　　电报中认为：“济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式由列车传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令(154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消)，导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运行监控器数据，取消了限速条件。”

　　对于不熟悉铁路的局外人可能很难真正看懂事件的经过，记者请教了一位熟悉情况的铁路内部人士郭先生，他也曾担任过事故线路的司机。

　　据郭先生介绍，铁路限速有两种：一是图定限速，即运行图中固定的限速路段，一般是在弯道、桥梁、隧道等路段；另一种是临时限速，主要是由施工、作业等决定。“由于施工影响，事故路段一直都有限速，而且限速还经常改变，最初30，后来45，再后来80。”郭说。

　　每年3、4月份，铁路部门都会进行“调图”。而4月28日是济南局调整运行图，并开始运行新的运行图的日子。“我对事故路段有印象，弯度很大，几乎是90度，所以在新的运行图里面，济南局把他作为了图定限速固定下来。”郭解释说，这就是“154号文件”中说的内容。

　　由于已经通过154号文件将临时限速改为图定限速，济南局就顺理成章的废止原来的临时限速命令(即4240号调度命令)，于是便于4月26日发布了4158号调度命令取消了事故路段80公里的临时限速。

　　但不幸的是，由于调度命令传达快，很快得到了北京机务段的执行，调度人员依照4158号命令将80公里限速从运行器中删除。而154号文件是以车递平信的方式发送，事故已经发生时仍不知所踪。

　　一份涉及调整运行图的如此重要的文件，为何发送竟如此迟缓？

　　“154文件按惯例应通过公文传递的渠道下达，该文件要由济南铁路局发送给北京铁路局，然后由北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程序冗杂。由于北京机务段不是济南局的下辖单位，济南铁路局只能将其作为了抄送单位。”郭先生解释说。

　　但是，根据电报中的事件调查，尽管限速命令的传递过程中发生了问题，还是有数次机会可以避免惨剧的发生，但可惜的是这些机会全部被错过了。

　　电报指出：“济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293＋780--k290＋784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。”

　　据了解，按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站在接到调度命令后，相关人员应该通过列车无线电与机车司机进行确认，即所谓的“车机联控”。显然，这个补救机会失去了。

　　最后的一线生机掌握在T195次的司机手中，但是“机车乘务员没有认真望，失去了防止事故的最后时机。”电报中如此诉述。

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