青海甘德县妇幼保健和计划生育服务中心工作人员为当地妇女开展“两癌”筛查。 　　本报记者 姜 峰摄

甘德县青珍乡中心卫生院副院长依拉为患者作B超检查。 　　本报记者 姜 峰摄

青珍乡中心卫生院医生为患者进行按摩理疗。 　　本报记者 姜 峰摄

　　引子

　　清晨，顶着鹅毛大小的雪片，初为人父的牧民德加站在乡卫生院门口迎亲送友。

　　这里是青海省果洛藏族自治州甘德县青珍乡中心卫生院，海拔4011米。病房内，温度计显示：26.5摄氏度。半躺的新妈妈吉保，喝着鲜炖的牦牛肉汤，目光注视着床边刚出生的儿子。宝宝睁开双眸，懂事似的不哭不闹。

　　凌晨3时40分，小家伙被抱出产房：五斤七两，母子平安。

　　这是藏乡医院的温馨一幕。

　　“农牧民现在生孩子都到医院去吗？”“村里都有保健室吗？”“青海有的地方面积很大，农牧民看病怎么解决？”2016年3月10日，习近平总书记参加十二届全国人大四次会议青海代表团审议，黄南藏族自治州人民医院妇产科医生娘毛先代表发言时，总书记提出一连串有关基层群众卫生健康的问题。

　　没有全民健康，就没有全面小康。青海地广人稀，医疗卫生底子薄、欠账多，基层医疗卫生服务能力和技术水平不高，农牧民一度面临“看病难、看病贵、看病远”的突出问题。2015年，青海成为全国首批4个综合医改试点省之一。2017年，《青海省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》出台，明确青海医改目标之一是：到2020年，努力实现人人享有安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

　　医改的关键在基层。农牧民在家门口看病的“最后一公里”怎么打通？乡镇卫生院如何吸引人才、充实队伍？在地广人稀、基础薄弱的农牧区如何开展公共卫生服务？

　　带着这些关切，前不久，记者走进青珍乡中心卫生院，蹲点采访三日。

　　巨变

　　硬件更换一新，诊疗“云来云往”，中藏医药服务特色鲜明，牧民家门口的医院大变样

　　雪大，青珍乡卫生院院长德桑泰给皮卡车挂上了四驱。

　　从州上到乡里，要翻越海拔4384米的青珍山。一片白茫茫，除了依稀可辨的车道，就剩起伏的输电铁塔“引路”。

　　高原反应袭来，记者一行头晕得厉害。但德桑泰如常，这条路他已跑了25年。

　　山高路远、地广人稀，青珍乡是一个典型的牧区藏族乡：平均海拔4500米，下辖6个牧业村，常住人口6244人，面积却达1310平方公里，人口密度每平方公里不到5人。

　　过去牧民看病，受制的不仅是自然条件。

　　一番跋涉终抵卫生院。东首老院区，立着两排废弃的青砖房。德桑泰1995年参加工作时，卫生院就4个职工，除了宿舍，还剩一间房接诊，“因陋就简，只能打针开药，牧民验个血型都得奔州县”。

　　基层医疗技术手段有限，乡医苦于“巧妇难为无米炊”。

　　“有的牧民胃疼，不肯挂号诊断，只说‘大夫，给我来一盒胃药’。”德桑泰曾被视同“卖药的”，因为“大病看不了，小病不用看”。

　　“一周接诊的患者，曾经两个巴掌数得过来。牧民小病扛，大病卖牛上西宁。”德桑泰回忆。

　　走进西首新院区，院子停满了牧民冒雪开来的各式汽车、摩托车。记者到访的一个上午，患者、家属进进出出六七十人次。

　　将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，提升基层医疗卫生工作的职业吸引力和服务能力，是深化医药卫生体制改革的一个基本原则。近年来，国家对基层医疗机构的投入不断加大，青珍乡卫生院硬件更换一新：门诊部、中藏医馆两栋房，开起了全科门诊、妇产科、理疗科，还有化验室、心电图室、B超室以及25张病床。

　　牧民柔吉一早前来复查。

　　年初，柔吉下腹部疼痛多日，找到卫生院，想着开点药。副院长依拉带她走进B超室：“宫颈有囊肿，盆腔积液挺多，这种情况恐怕得到州上动手术。”

　　柔吉正发慌，依拉打开云视频，接通了果洛州医院。通过实时图像远程诊断，专家最后建议先打消炎针，保守治疗。

　　发展区域医疗联合体促进分级诊疗，是解决群众看病难、看病贵的重要举措。2017年以来，青海全面推开大医院与基层医院共建医联体，大力推进面向基层、偏远和欠发达地区的远程医疗服务体系建设，推动优质医疗资源有效下沉，提升基层医疗能力。全省已有55%的乡镇卫生院开展远程医疗服务，青珍乡就是其中之一。

　　这次，依拉又开通了视频连线。听到那头传来的诊断结论，柔吉紧绷的脸颊顿时舒缓——“囊肿调好了，再开点药，安心回家。”

　　如果说门诊部冷静沉稳的白色调，传递出现代科技的精密，那么一旁的中藏医馆暖色柔和的木板墙，则浸染着悠久古法的药香。

　　中藏医馆药浴室里，加羊旦增正泡着五味甘露。他开货车为生，年方不惑，却被腰椎间盘突出折磨得苦不堪言。“以前上西宁治疗，来回个把月，花费多不说，还耽误生计。”听说乡卫生院中藏医特色疗法也不错，他前来一试，这一试，就成了“回头客”，“又住院治疗了一周，方便！”

　　针灸、艾灸、坐浴、涂擦等中藏医特色疗法，配上智能通络仪、中药熏蒸机等仪器，吸引不少像加羊旦增一样的患者，从省州县向乡卫生院“回流”。

　　“中藏医传统疗法对风湿、关节炎等高原常见病十分对症，牧民对此也不陌生。”德桑泰介绍。近年来，青海重视扶持和促进中藏医药发展，全省乡镇卫生院提供中藏医药服务的比例已达95%。

　　乡卫生院大变样，越来越多的牧民选择在家门口医院看病。去年9月至今年4月，青珍乡卫生院门诊接诊量达到7580人次，比2018年全年提高18%；住院259人次，比2018年全年多出3倍。

　　突破

　　从无人会用X光机，到省会大医院医生前来加盟，破解人才瓶颈，激活乡医服务乡亲

　　打通群众“家门口看病”的“最后一公里”，靠的不仅是硬件。

　　门诊部里，放射室正在打造辐射隔离墙，新的X光机即将投用，青珍牧民很快在卫生院就能拍上片子。早在10年前，曾有单位援助过一部小型X光机，“可院里没人会用，也腾不出人手、拿不出经费搞培训，眼瞅着好设备闲置一旁。”德桑泰想想就遗憾。

　　人才瓶颈，曾是乡镇卫生院“卡脖子”的老大难。“卫生院编制内5人：正副院长，还有3名老大夫，其中一人病休、一人被借调，实际在岗仅3人。另有两名同工同酬的护士和检验师。”德桑泰苦于人员紧缺、老化久矣，“上级不是不想解决，可财政供养只够咱这7个人，捉襟见肘……”

　　门诊下班时间，因患者而定，少有准点。卫生院食堂出锅的饭菜，总得盖个盆在土暖气上温着。记者到访这天，食堂快下午1点才开午饭，脱下白大褂的医护人员坐满两大桌，大半都是年轻面孔，一顿饭欢声笑语不断。

　　青珍乡卫生院从来没有像现在这样热闹：全院职工已扩充到21人，其中自聘14人，且大多是“90后”。

　　原来，近些年青海着力提高偏远、艰苦地区乡村医生待遇，并推行基层医疗机构综合改革，人事权、分配权部分下放。“青海省将村医的补助标准由过去的牧区每个村卫生室每年6000元统一提高到如今每人每年1.5万元。乡镇卫生院也能聘人、发绩效工资，只要你养得起。”德桑泰不乏魄力，青珍乡卫生院先行先试：广聘人才引来“活水”，自主分配绩效工资，无论编内编外，一律多劳多得。

　　公保旦智是从县医院跳槽到了青珍乡卫生院。“同样是聘用，乡里和县上基本工资差不多。但乡卫生院绩效分配比例更高，优绩优酬，咱也干得来劲。”

　　“过一阵，院里还要送公保旦智去培训，专门负责新的X光机。”德桑泰放手育人。

　　“机遇比待遇更重要。”公保旦智积极性愈加高涨。

　　“下嫁”的还有省会大医院的医生。1993年出生的吉合太本，曾在西宁一家省级三甲医院工作4年多，如今也来到青珍乡卫生院，“月收入能提高三四千元，更重要的是有助于积累临床经验——现在我每天接触、服务30多位患者，是原来的四五倍，特别有成就感。”

　　小伙子的感情经历也非同一般：8年前，拨错一通电话，和素不相识的英措加成为网友。受他影响，英措加考入青海大学，学了藏医学专业，一来二去，俩人在西宁发展成恋人。

　　眼见乡卫生院大有可为，去年毕业，英措加也来这里应聘，成了青珍乡卫生院的“学历担当”——第一位本科生。

　　“起初，我的选择让大学同学觉得不可思议。”在妇产科和中藏医科兼着两份工作的英措加，说着一口流利的普通话，“如今在大学同学微信群里一聊，不少同学开始羡慕我作为全科医生的历练与成长。”

　　“医改的关键在基层，基层的关键在人才，激活乡医，才有人服务乡亲。”德桑泰感慨。

　　守护

　　坚持牧民游牧到哪里、基本公共卫生服务就覆盖到哪里，当好牧民健康的“排雷兵”

　　已是午后1点半，卫生院食堂特地加了菜。尼玛措，挺瘦的姑娘，一口气吃了两碗饭。

　　尼玛措是果洛藏族自治州甘德县妇幼保健和计划生育服务中心的干部，正参加县妇计中心组织的农村妇女“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）免费筛查，全县7个乡镇，每个乡各筛查两天。久闻青珍乡卫生院副院长依拉动员能力强，但也没想到一个上午就有69位妇女闻讯而来，可把负责筛查的尼玛措忙得够呛。

　　孕产妇管理、儿童免疫接种、老年人免费体检、高血压糖尿病等慢性病跟踪随访……提供预防保健等基本公共卫生服务，是乡村基层医疗机构的一项重要职能。“如果把乡镇卫生院、村卫生室比作前线哨所，那么公共卫生服务就是在为群众‘排雷’，将可能存在的隐疾发现、消灭在萌芽状态。”依拉自诩为“排雷兵”。

　　包虫病，又称高原“虫癌”，致死率高、复发性强，后期治愈难度大。隆尕日村，海拔接近5000米，是青珍乡自然条件最恶劣的牧业村。2016年，依拉一行人到这里安营扎寨、排“虫癌”的“雷”，“真是‘扎寨’，自己搭帐篷，带齐锅碗瓢盆。”

　　这是场“硬战”：牧户家家相隔数重山，牧民游牧到哪里，“行军营”就扎到哪里。

　　年近古稀的隆尕日村村医郭巴尔金，不顾年迈当起“排雷班”向导。“当了一辈子村医，哪个山里边扎着谁家的‘夏窝子’（夏季放牧点），我脑子里有一张地图。”

　　郭巴尔金名声在外，凭的是一辈子扎根乡土、守护乡亲的赤子心。他在村里行医近50年，高寒僻远的隆尕日村，至今没有发生过一例小儿麻疹。

　　56岁的牧民桑吉，是当时筛查出的肝包虫患者。发现及时、手术顺利，术后至今，4次跟踪复查，再未复发。

　　这顶“行军营”，几乎扎遍全乡山山水水，近年来先后筛查出58名包虫病人，为及早救治患者赢得了时间。

　　从重医轻防转为以预防为主，保障农牧民享有安全有效的基本公共卫生服务，加强疾病预防和健康促进，努力使群众不生病、少生病，是青海基层医改的重要着力点。目前，青海基本公共卫生服务经费人均补助标准已增加到74元，比国家标准高5元。同时，原重大公共卫生服务项目中的农村妇女“两癌”筛查、职业病防治等19项内容被纳入基本公共卫生服务。

　　当好牧民健康的“排雷兵”并非易事。就拿儿童免疫接种来说，2017年依拉和全乡8名村医打了2525针疫苗，“每人次补助6元，个人收入合下来也就千余元”，而接种过程却是费时、费力、费心，“干公共卫生服务，靠的就是‘菩萨心、牛马腿’”。

　　在相对闭塞的藏乡，“排雷兵”还是健康宣传员。

　　“过去搞‘两癌’筛查门可罗雀，一些藏族妇女没有接触过，害羞不肯来。免费体检时，也有老人忌讳抽血。”依拉没少费嘴皮，无论接出诊，逢人便普及健康知识，终于建起有上百位藏族妇女的微信群，这才有了如今筛查时的积极踊跃。

　　“排雷兵”的坚守，换来藏乡群众健康理念上潜移默化的改变。牧民才让住得远，去年12月的一个大雪天，愣是开了5个小时车赶到卫生院，藏袍里还捂着娃——他记着，那天是“依拉曼巴”嘱咐给孩子打甲肝疫苗的日子。

　　前路

　　有了藏乡年轻人接班传承医道，老一辈“马背上的医生”终可安心退休

　　曼巴，藏语里的“医生”。

　　“每次被人叫起，心里总有一种神圣的感觉。”德桑泰外表粗犷、内心丰富：平日总一身棒球帽、皮夹克、牛仔裤的穿戴，外加一把络腮胡子。记者眼前的这位卫生院长，因为早年乡里不通电，长夜漫漫，迷上过弹吉他。

　　交谈间，德桑泰常不由自主地倒吸口气——常年在高原地区工作，患上肺心病，落下了病根。

　　想当年，德桑泰也曾考虑过调离卫生院。但最后，他选择了坚守。

　　德桑泰忘不了深夜出诊时，牧民曾开来5辆摩托车，一辆驮着他，另外四辆前后左右紧紧围定，防狗咬人——晚上牧区的狗不拴链子。“和青珍的乡亲们有感情了，不走了，在哪儿干都一样。”

　　依拉刚参加工作时，首先学会的则是骑马。“有次出诊遇上河水暴涨，水面淹过马脖子，我和马就露个头喘气，当时都感觉要殉职了。”卫生院把她摔打成了“拼命三娘”。有个细节令记者印象深刻：来到卫生院的患者，她几乎全认识。

　　此心安处是吾乡。

　　驻乡三日，最令记者感动的，就在于基层医生们“悬壶济世”的朴素医道，以及医患间的质朴情感。

　　今年，包括67岁的郭巴尔金在内，青珍乡8位村医中有3位准备退休。此前之所以“超期服役”，是因为接班人难觅，“我们退了，谁来这海拔近5000米的隆尕日村守护乡亲？”

　　“如今，3个接班人都找着了，全是本地的藏乡小伙。”德桑泰介绍，遴选高中毕业生作为村医定向委托培养，这项工作青海已开展3年，今年“结了果”。

　　应对高原基层医疗卫生人才队伍建设挑战，青海在人员招录、考核激励、职称评定等方面出台了一系列措施。2019年，青海卫生技术人员总量比10年前增长了81%。果洛州及所辖各县也加大支持力度，对部分公立医院编外人员工资实施“财政买单”。

　　可一想到快要给老村医们办退休手续，德桑泰多少有些伤感：“那一代‘马背上的医生’，这就要退休了。”

　　10年之内，德桑泰、依拉这一代“老曼巴”也将退休。正值职业生涯的鼎盛期，他们如今的状态是“医而不厌、诲人不倦”。

　　准“95后”角巴才让，是德桑泰从省外一家知名藏药公司“挖”来的，因为小伙“眼里有活”。可不，如今他帮院长“撑起了半个家”，业务行政一肩挑，又写材料又开车。“医院在发展壮大，没个精干的‘办公室主任’真不成。”德桑泰说。

　　“技术学到手，保不齐会走？”也有老同志担心，聘用人员不确定性较大，“恐怕还是留不住人。”

　　“如今社会选择多元，让每个人都在基层干一辈子，也不现实。”德桑泰有他自己的预判，“一定的人员流动性是未来的趋势。聘用人员未来迟早会成为主力，只要总体保持稳定、人才梯次合理，就不担心基层医疗服务能力断档。”

　　院里年轻医生外出培训，回来送给德桑泰一个惊喜：专门订制的精美礼物——一个棒球帽、皮夹克、牛仔裤、弹吉他的摇滚歌手模型。“我们卫生院正迎来最有生机活力的时期。”送别记者时，雪霁云开，德桑泰踌躇满志。

　　版式设计：张芳曼

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